آمار سال ۲۰۲۰ سازمان جهانی بهداشت (WHO) نشان میدهد که در جهان از هر ۵ نفر، ۱ نفر در طول زندگی به سرطان مبتلا میشود و از هر ۸ مرد ۱ نفر و از هر ۱۱ زن ۱ نفر جان خود را بر اثر سرطان از دست میدهد. پوشش ندادن داروهای چنین بیماری کشنده و شایعی از سوی سازمان تأمین اجتماعی (SGK)، برای بیماران و نزدیکانشان محرومیتهایی پدید میآورد که پیشگیری از آن ممکن نیست. بهای بسیار بالای این داروها وضعیتی است که مانع رسیدن افراد به حق زندگی سالم، که حقی قانوناساسی است، میشود. در این نوشته، راههای حقوقی و روند دادرسی در مواردی که داروها زیر پوشش پرداخت SGK قرار نمیگیرند شرح داده میشود.
روشهای بهکاررفته در درمان سرطان:
امروزه برای درمان سرطان روشهای فراوانی به کار میرود، اما اثربخشترین آنها ایمنیدرمانی و درمان با داروی هدفمند است.
ایمنیدرمانی شکلی از درمان است که در آن بخشهای معینی از سامانه ایمنی خود بیمار برای مبارزه با گروهی از بیماریها از جمله سرطان به کار گرفته میشود. هدف آن است که سلولهای سامانه ایمنی، سلولهای سرطانی را هدف بگیرند و از میان ببرند. این روش، درمانی شمرده میشود که با بازگرداندن کارکرد سالم سامانه ایمنی آسیبدیده اثر میگذارد.
درمان با داروی هدفمند نیز تنها بر از میان بردن سلولهای تومور متمرکز است و روشی هدفمحور به شمار میرود.
متأسفانه روشهای یادشده آنقدر ارزان نیستند که بهآسانی در دسترس باشند. برای نمونه، بهای داروهای هدفمند سرطان در سال ۲۰۲۴ میان ۱۰۰٬۰۰۰ تا ۵۰۰٬۰۰۰ لیر ترکیه بوده است.
سازمان تأمین اجتماعی بهای داروهایی را میپردازد که در «بخشنامه اجرای خدمات درمانی» و در «فهرست داروهایی که بهای آنها پرداخت میشود» منتشرشده در وبگاه SGK آمدهاند. اما آمدن نام دارو در این فهرست بهمعنای آن نیست که بهای آن مستقیماً از سوی SGK پرداخت میشود. در برخی موارد باید دارو در درمان نوع معینی از سرطان به کار رود و در برخی موارد شرطهایی مانند دریافت یا عدم دریافت درمانهای معین از سوی بیمار بررسی میشود. عواملی مانند تشخیص، مرحله بیماری و وضعیت کلی سلامت بیمار در پوشش دارو بسیار مؤثرند. همچنین عوارض جانبی دارو و وجود روشهای درمانی جایگزین نیز در همین چارچوب بررسی میشود.
نام برخی داروهای هدفمند که SGK پوشش نمیدهد:
Besponsa با ماده مؤثر اینوتوزوماب
Keytruda با ماده مؤثر پمبرولیزوماب
Opdivo با ماده مؤثر نیولوماب
Altuzan با ماده مؤثر بواسیزوماب
Cyramza با ماده مؤثر راموسیروماب
Imfinzi با ماده مؤثر دورووالوماب
Bavencio با ماده مؤثر آولوماب
Lynparza با ماده مؤثر اولاپاریب
Perjeta با ماده مؤثر پرتوزوماب
Reampla با ماده مؤثر پالبوسیکلیب
Tagrisso با ماده مؤثر اوسیمرتینیب
Valamor با ماده مؤثر ریبوسیکلیب
Rozlytrek با ماده مؤثر انترکتینیب
Verzenios با ماده مؤثر آبماسیکلیب و مانند آن.
اگر بهای داروهای مورد استفاده در درمان از سوی SGK پرداخت نشود، چه میتوان کرد؟
راه حقوقی در این حالت بهترتیب چنین است:
۱. درخواست مصرف دارو خارج از اندیکاسیون (روشی اختیاری)
پس از آنکه پزشک مناسبترین دارو را برای درمان تعیین کرد، نخست باید به سازمان دارو و تجهیزات پزشکی ترکیه درخواست مصرف خارج از اندیکاسیون داده شود. داروی خارج از اندیکاسیون، هر گونه مصرف دارو بیرون از اندیکاسیون تأییدشده آن در ترکیه است؛ بهکوتاهی دارویی که هدف اصلیاش مبارزه با سرطان نیست یا برای آن نوع سرطان ساخته نشده، اما با این حال به بیماری کمک میکند و شواهدی نیز در این باره وجود دارد. این درخواست بهعنوان قاعده الزامی نیست. اما تأیید مصرف خارج از اندیکاسیون، گرفتن دستور موقت را در دعوایی که بعداً اقامه میشود آسانتر میکند.
اگر در پایان بررسی سازمان دارو و تجهیزات پزشکی ترکیه، دارو در «فهرست داروهایی که بهای آنها پرداخت میشود» نباشد، درخواست معمولاً نتیجه منفی میگیرد. در صورت تأیید نشدن درخواست، ممکن است پس از آنکه بیمار خود دارو را تهیه کرد و چند ماه مصرف نمود، با ارائه گزارشهای بهروز پت/سیتی و درخواست دوباره به همان سازمان، تأیید گرفته شود. این کار احتمال پذیرش درخواست دستور موقت را در روند دادرسی نیز بالا میبرد.
۲. مراجعه به SGK
اگر دارویی که پزشک تجویز کرده است رایگان از داروخانه گرفته نشود، پیش از اقامه دعوا باید به SGK مراجعه شود. این نکته از آن رو بسیار مهم است که شرط دعوایی است که بعداً اقامه خواهد شد. این درخواست باید مطابق «آییننامه بازپرداخت دارو» سازمان تأمین اجتماعی و «اصول و ترتیبات مربوط به درخواستهای بازپرداخت دارو» تنظیم شود.
درخواستی که به SGK داده میشود باید مطابق آیین و قانون باشد و بدون از قلم افتادن هیچ جزئیاتی تهیه گردد. در دادخواست باید اینها بیاید: گزارشها و مدارک معاینه مربوط به بیماری تشخیصدادهشده، داروهای تجویزشده، نسخه تأییدشده گزارش مصرف دارو، اینکه برای آزمایش و معاینه به کدام بیمارستانها مراجعه شده، نسخهها و مدارک پزشک که در آنها نظر داده شده این داروها میتواند به بیمار کمک کند، نمونههای عملی درمان بیماری و نوشتهها و مقالههای علمی. در این زمینه گرفتن پشتیبانی حقوقی از وکیل بسیار مهم است.
هم در مراجعه به SGK و هم در دستورهای موقت دادگاه، به کار بردن عبارت «بهطور پیوسته در طول درمان» بسیار مهم است. در غیر این صورت ممکن است دستور موقت تنها برای مدتی موقت صادر شود.
درخواست ارائهشده به شعبه مربوط SGK که با آن دارو سروکار دارد فرستاده میشود. پس از بررسی، در عمل معمولاً به دلایلی مانند نبودن دارو در «فهرست داروهایی که بهای آنها پرداخت میشود» یا نبودن نوع سرطان در میان تشخیصهای اعلامشده در بخشنامه اجرای خدمات درمانی، رد میشود. پس از رد درخواست باید به مرحله اقامه دعوا علیه SGK رفت.
۳. اقامه دعوا علیه SGK همراه با درخواست دستور موقت
در پی نتیجه منفی مراجعه به SGK، باید دعوایی با خواسته ابطال اقدام مربوط، بازگرداندن بهای پرداختشده دارو و پرداخت بهای داروهای بعدی اقامه شود.
در اینجا تنظیم کامل و مطابق آیین دادخواست اهمیت دارد. باید ارائه شود: دوز ماهانه و هزینه میانگین داروی سرطان؛ مرحله و نوع بیماری و نرخ میانگین بقا؛ در صورت وجود، اطلاعاتی مبنی بر اینکه درمانهای مشابه و متعارف آزموده شده و نتیجه نداده است؛ اینکه بر پایه گزارش پت/سیتی بیماری همچنان وجود دارد، در حال گسترش است و کاربرد درمانهای دیگر لازم است؛ اینکه چون شرط دعواست، به SGK مراجعه شده و رد گردیده است؛ در صورت دارا بودن پروانه، اطلاعات پروانه و در صورت نداشتن پروانه، اطلاعات مربوط به درخواست خارج از اندیکاسیون (این درخواست را میتوان از پزشک خواست؛ پزشکان از راه سامانههای خود آن را بهسرعت انجام میدهند و اگر گزارش مصرف دارو موجود باشد، میتوان از پزشک خواست که جداگانه نیز به سازمان دارو و تجهیزات پزشکی ترکیه درخواست دهد)؛ صورتحساب خدمات SGK؛ و سرانجام گزارشی از پزشک با این نظر که «داروی مشابه یا درمان دیگری وجود ندارد». تنظیم و ارائه این مدارک در دعوای اقامهشده بسیار مهم است.
اقامه دعوا بهصورت دعوای جزئی سودمندتر خواهد بود. زیرا چون زیان ادامه دارد، مرور زمان از آخرین زیان آغاز میشود. هرچند در دکترین پذیرفته شده است که «اگر به دلایل زیستی تعیین مبلغ خواسته ممکن نباشد، میتوان دعوای مطالبه نامعین اقامه کرد»، محکمتر آن است که بهجای خطر رد شدن دعوا صرفاً به همین سبب، دعوای جزئی اقامه شود.
افزون بر این، آوردن آییننامههای SGK در دادخواستی که تنظیم میکنید سودمند خواهد بود. در عمل این آییننامهها ممکن است از چشم قضات دور بماند.
اقامه این دعوا «با درخواست معاضدت قضایی» ممکن است. بر پایه ماده ۳۳۴ قانون آیین دادرسی مدنی (HMK)، کسانی که بدون به سختی افتادن چشمگیر خود و خانوادهشان توان پرداخت تمام یا بخشی از هزینههای دادرسی را ندارند، به شرط آنکه خواستهشان آشکارا بیپایه نباشد، میتوانند از معاضدت قضایی بهره ببرند. در نتیجه، از هزینه و تمبر دادرسی معاف میشوند.
دعوا در کدام دادگاه اقامه میشود؟
در دعاوی علیه SGK درباره پرداخت هزینه دارو، دادگاه صالح بسته به نهاد تأمین اجتماعی مرتبط با بیمار متفاوت است.
برای بیماران تحت پوشش SGK و Bağ-Kur:
در دعاوی این بیماران علیه SGK، دادگاه صالح دادگاههای کار است. در جاهایی که دادگاه کار نیست، دعوا در دادگاه عمومی حقوقی با عنوان دادگاه کار اقامه میشود. این دعوا باید با درخواست دستور موقت اقامه شود. این خواسته باید در دادخواست چنین بیان شود: «تا زمان صدور رأی نهایی در دعوا و تا زمانی که ارزیابی تازه انجام و در این باره قرار میانی صادر شود».
برای بیماران تحت پوشش صندوق بازنشستگی (Emekli Sandığı):
در دعوای این بیماران علیه SGK، دادگاه صالح دادگاههای اداری خواهد بود.
با آرای دادگاه حل اختلاف در صلاحیت روشن شده است که در دعاوی بیمهشدگان یا بازنشستگان مشمول بند ۴/c نیز دادرسی اداری صالح است.
*اگر در دعوای داروی سرطان علیه SGK دادگاه صالح، دادگاه اداری باشد، در جریان دعوا میتوان برای پرداخت بهای داروها از سوی SGK، درخواست توقف اجرا داد.
دعوا در کجا اقامه میشود؟
دادگاه صالح از نظر محلی، دادگاه محل شعبه SGK است که رأی رد مورد اعتراض را صادر کرده است.
پس از دستور موقت یا توقف اجرا، روند چگونه است؟
شخص هنگام درخواست دستور موقت باید اثبات کند که در پی مصرف نکردن این دارو، زیانی جدی، شتابان و جبرانناپذیر پدید خواهد آمد. اگر این امر اثبات نشود، ممکن است درخواست دستور موقت رد شود، چنانکه در نمونههای زیر آمده است.
«… در این مرحله، چون در پرونده مدرکی که برای پدید آوردن این باور کافی باشد و بتواند مبنای دستور موقت قرار گیرد وجود ندارد؛ مدرکی که نشان دهد مصرف نکردن دارو موجب وخامت جدی، شتابان و جبرانناپذیر در سلامت خواهان یا مرگ یا کاهش جدی امید به زندگی یا درد شدید خواهد شد؛ و چون شرط اثبات تقریبی برآورده نشده و همچنین چنین نتیجه گرفته شده که خواسته از نظر نتیجه، از ماهیت دستور موقت فراتر میرود و دعوا را از حیث ماهیت حل میکند، دانسته شد که در ارزیابی موضوعی و حقوقی دادگاه در رد درخواست دستور موقت، مغایرتی با آیین و قانون نیست و از این رو مقرر شد درخواست تجدیدنظر وکیل خواهان بر پایه ماده ۳۵۳/۱-ب.۱ قانون شماره ۶۱۰۰ از حیث ماهیت رد شود…» (رأی دادگاه استیناف منطقهای — آنکارا، شعبه یازدهم حقوقی، پرونده ۲۰۲۰/۸۳۷، رأی ۲۰۲۰/۹۰۲ مورخ ۷.۷.۲۰۲۰)
«… در پرونده حاضر، با توجه به اینکه نه نسخهای درباره اینکه داروی X1 چه اندازه و چه زمان مصرف شود و نه گزارش کمیسیون پزشکی مبنی بر حیاتی بودن آن، در پرونده فیزیکی (و نیز در پرونده سامانه UYAP) وجود نداشت، دانسته شد که نمیتوان دستور موقتی صادر کرد که مصرف داروی یادشده با پرداخت بهای آن از سوی سازمان و بدون تعیین مدت را مقرر دارد و رأی دادگاه از این جهت درست است؛ از این رو باید درخواست تجدیدنظر وکیل خواهان رد میشد…» (رأی دادگاه استیناف منطقهای — آنکارا، شعبه دهم حقوقی، پرونده ۲۰۲۰/۵۵۰، رأی ۲۰۲۰/۵۱۲ مورخ ۲.۴.۲۰۲۰)
در صورت پذیرش درخواست دستور موقت یا صدور رأی توقف اجرا، باید با اداره مربوط در مرکز سلامت و تأمین SGK درباره «صدور صورتحساب دارو از سوی بیمارستان مستقیماً برای SGK» گفتوگو شود. اگر آن اداره به بیمارستان در این باره نظر مثبت بدهد، دادخواستی درباره خواسته «صدور مستقیم صورتحساب دارو برای SGK» نوشته میشود. در ادامه، تا صدور رأی نهایی در دعوا و تا زمانی که ارزیابی تازه انجام و قرار میانی صادر شود یا به اندازه مدتی که در رأی دادگاه آمده است، بهای دارو از سوی SGK پرداخت میشود و بیمار آن را رایگان دریافت میکند.
با پذیرش درخواست دستور موقت، دعوا پایان نمییابد. دادگاه هرچند درخواست دستور موقت را بپذیرد، ممکن است دعوا را نپذیرد. در این حالت نیز کیفیت دادخواستِ تنظیمشده در کانون قرار میگیرد و نباید کاستی داشته باشد.
اگر رأی نهایی دادگاه به سود خواهان باشد، یعنی پرداخت بهای داروها از سوی SGK پذیرفته شود، باید رأی دادگاه به دادخواستی که برای SGK نوشته میشود پیوست و اجرای آن پیگیری شود.
*اگر دادگاه دعوای اقامهشده برای داروهای سرطانی که SGK پوشش نمیدهد را رد کند، پس از پیمودن راههای عادی حقوقی میتوان به دادگاه قانون اساسی و پس از پیمودن راههای داخلی، در بستر حق حیات، به دادگاه اروپایی حقوق بشر مراجعه کرد.
*دادگاه قانون اساسی در پرونده شماره ۲۰۱۹/۴۱۵۰۷ با تاریخ رأی ۷/۱/۲۰۲۰ (خواهان Hira Bilici)، درباره ادعای نقض حق حفاظت از موجودیت مادی و معنوی به سبب اجرا نشدن دستور موقتِ صادرشده از سوی مراجع قضایی در خصوص پرداخت بهای دارو از سوی SGK، دستور موقتی صادر کرد مبنی بر اینکه بهای دارویی که در گزارش پزشک برای مدت درمانِ لازم پیشبینی شده است، بیدرنگ به نهاد دارای اختیار واردات دارو پرداخت شود.
آیا مبالغی که پیشتر برای داروی سرطان پرداخت شده نیز قابل مطالبه است؟
بله، در دعوایی که اقامه میشود، بازگرداندن بهای داروهایی که پیشتر پرداخت شده نیز میتواند موضوع خواسته باشد. نکته مهم آن است که خواسته بازگرداندن، در مراجعه به SGK نیز آمده باشد. انجام ندادن این کار میتواند سبب بازنگشتن مبالغ پرداختشده و زیان اقتصادی بیمار شود. در نتیجه، هم با مراجعه به SGK که شرط دعواست و هم با پیش بردن درست و سریع روند دادرسی، بیمار میتواند هم داروها را بدون پرداخت بها مصرف کند و هم مبالغی را که پیشتر پرداخته بازستاند.
بر پایه ماده ۲ کنوانسیون اروپایی حقوق بشر، «حق حیات هر کس به موجب قانون حمایت میشود…».
بر پایه ماده ۱۷ قانون اساسی، «هر کس حق زندگی و حق حفظ و پرورش موجودیت مادی و معنوی خود را دارد…».
بر پایه ماده ۶۰ قانون اساسی، «هر کس حق تأمین اجتماعی دارد. دولت تدابیر لازم برای تأمین این حق را اتخاذ و سازمان آن را برپا میکند.»
حفاظت از حق حیات که چنین حق مهمی است، باید مهمترین وظیفه دولتها باشد. دولتهای اجتماعی در چارچوب این اصول باید همه عرصهها را به روی شهروندان خود بگشایند و هر تدبیری را که باید، بگیرند. دولت اجتماعی، الگویی از دولت است که مداخله برای بیشینه کردن رفاه اجتماعی جامعه را پیشبینی میکند. اصل دولت اجتماعی، اصلی است در قانون اساسی که تکلیف دولت به برآوردن نیازهای بهداشتی شهروندان را نیز در بر میگیرد. خدمات درمانی در دامنه حق تأمین اجتماعیای است که دولت باید به شهروندان خود ارائه کند. از این رو پرداخت بهای داروهایی که بیمار در چارچوب حق حیات و حق تأمین اجتماعی مصرف میکند، از سوی SGK الزامی است.
راههای حقوقی مربوط به داروهای سرطانی که SGK پوشش نمیدهد، طولانی و دشوارند و شکیبایی و دقت میطلبند. در اینجا نقش بزرگی بر دوش نزدیکان بیمار است. برای اینکه راههای حقوقی همزمان پیموده شود و بیمار با پیامدهای ناگوار روبهرو نگردد، کار کردن با یک وکیل بسیار مهم است. دفتر ما در این زمینه خدمات ارائه میدهد. با تماس با ما میتوانید پشتیبانی حقوقی بگیرید.
